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什么是术后镇痛?

作者:郑宏


“手术后切口疼痛,那是一定的”,这是十几年前所有的国人甚至是麻醉医生都持有的观念。而现在这一观念在逐渐改变。“手术后切口疼痛”,当然会发生,但是我们要接受它吗,不,我们可以选择不接受。这就是这一篇要讲的问题——术后镇痛。

那么究竟什么是“术后镇痛”。为什么要实施术后镇痛-怎样实施术后镇痛?常用的术后镇痛药物有哪些?又由谁来实施术后镇痛呢?现在给你一一解答。

什么是“术后镇痛”?

“术后镇痛”也叫做“手术后镇痛”顾名思义,就是在手术结束,麻醉药物效用消失后,所采取任何缓解手术疼痛的方法。

为什么要实施术后镇痛?

因为对术后疼痛的恐惧心理,可影响病人临床恢复和功能恢复,降低医疗满意度,也是导致病人、家属生活质量下降的原因。早在2001年,医疗保健联合会就宣布了“疼痛是第五大生命体征”,摒弃传统观念鼓舞人们积极评估和治疗疼痛。

许多研究证实:术后疼痛引起的病理生理改变,其结果对病人术后恢复产生众多不良影响,也是术后并发症增多和死亡率增高的重要因素之一。同时,术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后切口疼痛和应激反应有关。例如,术后疼痛让病人不敢咳嗽而诱发肺部感染,因疼痛不能坐起及下床活动,贻误了最佳的术后功能恢复的时机,影响术后康复。同样.对于有心脑血管病的病人,术后疼痛可能诱发心肌梗死、脑梗死、脑出血而危及病人生命,因此,为了提高围手术后期病人的安全性和生活质量,开展术后镇痛十分必要。

怎样实施术后镇痛?

术后镇痛的实施,可有以下分类。按镇痛方法可分为药物镇痛和非药物镇痛(针灸、按摩、刮痧、频谱照射、热疗)两种。按镇痛途径可分为口服、皮下。经硬膜外、经静脉、周围神经置管、经皮、经黏膜等方法。按给药方法则又可分为单次给药、间隔时间给药和持续给药等。

一般来说,术后有一定的禁食水要求,而其中到重度的术后疼痛不适合应用口服用药(肝脏的首过清除效应)。因此,临床上几乎不采取口服给药的方法缓解术后疼痛一最常用的就是经肌肉、静脉或硬膜外注射三种方法。

肌内注射与口服给药相比起效快,易达到最佳镇痛作用,但因为药物剂型和注射局部血流量会影响药物的吸收,并且在不同病人之间应用同样药物,其血药浓度差异很大(3-5倍),以及最佳作用时间长短不一等,目前应用也逐渐减少了,而应用最多的就是经静脉和经硬膜外给药了

当然,就像前面说的,药物可以单次给,也可以分次给,还可以连续给。大家可以想象得到,单次或者是间断地给药,药物浓度总是在变化当中,而且作用时间相对较短,因此这种镇痛方法对于创伤较小的手术如单纯甲状腺切除、腹腔镜手术比较适合,而对于切口较大的手术如胃肠的手术、胸部的手术等就不太适合了这就需要持续给药,使病人血液中镇痛药的浓度保持在一定水平,维持一定镇痛效果.那又怎样持续给药呢?是跟打静脉针一样把镇痛药加入液体里按一定的滴速持续静脉滴注吗?这里就不得不提到一项镇痛技术:病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia,PCA)和一个医疗装置:镇痛泵了。

病人自控镇痛(PCA)是让病人自身参与疼痛管理的各种治疗方法的总称。PCA的概念是20世纪70年代初由Shechzer根据按需(ondemand)镇痛而提出的。标准PCA即是病人感觉疼痛时按压启动键,通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定剂量的药物,其特点是在医生设置的范围内,病人自己按需调控注射止痛药的时机和剂量,达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。根据这一设想,1976年首款商业PCA泵“CardiffPalliator”由威尔斯国家医学院发明成功而后随着微电脑技术的飞速发展,于20世纪90年代以后,PCA开始在临床上大量地使用。它可以使用多种镇痛药物,经不同途径:包括静脉(PCIA)、硬膜外腔(PCEA)、皮下(PCSA)、神经阻滞(PCNA)等给药,治疗分娩性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛。

镇痛泵,其实就足一种可以定期定量给止痛药的医疗器械。目前常用的有电子驱动泵、弹簧泵、橡皮囊扩张泵三种,不同厂家生产的外形不同,但基本结构是一致的,包括储液囊、自动开关和手控开关。储液囊内装镇痛液,总量100ml,多为硅胶,利用硅胶的弹性回缩力作为驱动力,使镇痛液通过硬膜外导管进人椎管或通过静脉输液管道进入静脉而达到镇痛作用。如弹簧泵、橡皮囊扩张泵的自动开关很简单,就是个夹子,松开夹子后镇痛泵就可以自动给药了,一般都是每小时给药2ml。有的比较复杂(电子驱动泵),有一个小的操作界而,需要进行不同的设置才能开始,给药量可以设置在2-4ml/h。而手控开关就是在镇痛泵管道上连接的一个小的按键,如果在基础量(就是上面设置的每小时给的药量)水平上,有些情况下病人仍然感觉疼痛(如翻身之后),病人就可以按下这个按键,它可以额外再追加0.5ml的药量。但不是每次按都有效,它有个锁定时间,为15分钟。也就是说,2次按键的时间必须达到15分钟才可以给药一般维持到手术后2-3天。它的最大优点是能做到用药剂最个体化。

常用的术后镇痛药物有哪些?

术后镇痛最常用的药物有阿片类药,如吗啡、哌替啶和芬太尼;非阿片粪药,如曲马多;对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药,如氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布(特耐)。还有硬膜外给予的局麻药,如布比卡因、罗哌卡因。每一类药物都有它们独特的适应证、禁忌证和不良反应,这里就不一一赘述了。

由谁来实施术后镇痛?

术后镇痛一般都是由麻醉医生来实施的,尤其是PCA技术。麻醉医生依据病人止痛的需要,以及手术种类、麻醉方法、病人身体状况等,将相应的镇痛药物配置成一定的浓度和剂量,通过硬膜外或静脉给予术后镇痛。当然,也有个别的是由手术医生在病房内给予的,都是单次静脉或肌内注射。而且使用的药物多为非甾体抗炎药(麻醉镇痛药的使用有严格的限制和资质要求)。

当然,单纯的一种方法或一种药物往往可能由于这样或那样的原因造成镇痛不足、副作用较大等。目前术后镇痛提倡的是多模式复合镇痛的实施。如在关节置换术的时候,手术医生在手术结束的时候会在关节腔内注射局麻药,然后再复合PCA的应用,达到很好的术后镇痛的作用。目前,还提出了超前镇痛(即在伤害刺激作用于机体之前进行镇痛干预,阻滞外周损伤冲动向中枢的传递与传导,并且防止中枢对痛觉的敏化,减弱或消除伤害引起的疼痛)的方法。总之,术后镇痛技术的开展,减轻了病人的痛苦和不适,消除了由疼痛带来的焦虑、恐惧、失眠,减少了各科并发症的发生,使治疗措施更为人性化,从而为病人及其家属营造了一个舒适的术后生活。

                                                                           ——来源于微信麻醉博物馆                                                                                                                                  


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